治療についてのよくある質問 - 大分の交通事故弁護士

治療についてのよくある質問

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• 交通事故に遭って怪我をしました。しかし、仕事が忙しかったので、まだ病院に行けていません。早く病院で診察を受ける方がいいでしょうか。

  交通事故にあったときは、できるだけ早く病院に行って診察を受けることがとても大切です。

  診察が遅くなると、「事故で本当にケガをしたのか？」という関係（＝因果関係）が疑われることがあります。
  この関係が認められないと、保険会社が治療費を出してくれなかったり、後遺症が認められなかったりするかもしれません。

  「いつまでに病院に行けばよいか」というはっきりした決まりはありませんが、事故から1週間～2週間以内に診察を受けていないと、因果関係が認められにくくなることが多いです。事故にあって体に少しでも違和感がある場合は、できるだけ早く病院に行くようにしましょう。

• 交通事故に遭いました。事故直後は痛みはなかったものの、数日経ってから身体に痛みが発生しました。今からでも病院で診察を受けた方がいいでしょうか。

  交通事故にあったあと、すぐには症状が出ず、時間が経ってから症状が出てくることもあります。

  そういうときは、できるだけ早く病院で診察を受けることをおすすめします。
  治療費を保険会社に払ってもらったり、後遺症が残った場合に「後遺障害」として認めてもらったりするには、医師の診断のもとで、病院やクリニックで治療を続けていることがとても大切です。

  もし事故の日から初めての診察までの期間が長くなると、その痛みが事故のせいではなく、別の原因によるものだと思われてしまう可能性が高くなります。そうなると、治療費が出なかったり、後遺障害として認められなかったりするリスクが大きくなります。

  「いつまでなら安全か」という決まりははっきりしていませんが、事故から1〜2週間以上たってから初診を受けると、補償を受けられない可能性が高まる傾向があります。とはいえ、それより短くても問題になることもあるので、事故のあとに少しでも体に違和感や痛みがある場合は、迷わず早めに病院へ行くようにしましょう。

• 交通事故にあってケガをしました。事故にあった日から病院の初診日までの期間がどのくらい長くなると、事故とケガとの因果関係が否認されますか？

  交通事故にあってから初めて病院に行くまでの期間が長くなると、「そのケガが事故で起きたものかどうか」が疑われることがあります。
  もし「事故とケガの関係（＝因果関係）」が認められないと、加害者側に治療費などを請求することができなくなる可能性があります。

  この「いつまでなら大丈夫か」という期間については、はっきりしたルールはありません。
  ただ、目安としては、事故から1〜2週間くらいといえます。この期間を過ぎてから病院に行った場合、自賠責保険が「そのケガは事故が原因じゃない」と判断することがあります。

  もし自賠責保険がそう判断すると、加害者側の任意保険（＝対人賠償責任保険）も普通は治療費を払ってくれません。
  つまり、初めて病院に行く日（＝初診日）は、その後の治療費や後遺症の認定にとても大きく関係してくるということです。
  少しでも体に痛みや違和感があるときは、できるだけ早く病院に行くようにしましょう。

• 初診の診察の際に気を付けるべき点があれば教えてください。

  まず、病院で診察を受けるときには、痛みがある場所や、そのときの症状をすべて医師にしっかり伝えることが大切です。

  はじめは軽い痛みだと思っていたところでも、時間がたつと痛みがひどくなることがあります。でも、強い痛みがあったとしても、事故から時間がたってから医師に伝えた場合には、「そのケガは事故が原因ではないのでは？」と疑われることがあります。

  もし事故との関係（＝因果関係）が認められないと、治療費を払ってもらえなかったり、後遺症の認定がされなかったりすることがあります。

  だからこそ、初診のときから、痛みや違和感を正しく、もれなく医師に伝えることがとても大切です。
  医師に伝えたことはカルテ（診察記録）に書き残されるため、あとから「事故の日にすでに痛みがあった」として、事故との因果関係が認められやすくなります。

• 交通事故に遭いました。事故状況からしても相手方の過失によって発生した事故だと思われるのですが、相手方は「あなた（質問者）の過失割合の方が高いはずだ」と言って、全く治療費を支払おうとしてくれません。治療費を補填してもらう方法はないですか。

  交通事故でケガをしたとき、相手（事故を起こした人）が治療費を払ってくれないことがあります。そんなときでも、次のような方法を使える場合は、治療費を出してもらえることがあります。

  （1）人身傷害補償特約（じんしんしょうがいほしょうとくやく）

  まずは、あなた（ケガをした人）が入っている自動車保険に「人身傷害補償特約」があるかを確認してください。
  この保険は、事故にあった人がすぐにお金（保険金）をもらえるように作られたものです。
  たとえ事故の責任が少しあっても、決められた計算方法にそって保険金が支払われます。

  （2）労災保険（ろうさいほけん）

  仕事中や通勤途中に事故にあったときは、「労災保険」が使えるかもしれません。
  労災保険は、働いている人を守るための保険です。
  この保険も、事故の責任がどちらにあるかに関係なく、ケガの治療費などが支払われます。
  たとえば、仕事中なら「療養補償給付（りょうようほしょうきゅうふ）」、通勤中なら「療養給付（りょうようきゅうふ）」が使えます。

  （3）上の保険が使えない場合

  もし「人身傷害補償特約」や「労災保険」が使えないときは、あなた自身で健康保険を使って、いったん治療費を自分で払うことになります。
  そして、事故を起こした相手が任意保険（にんいほけん）※に入っている場合は、その保険会社に「治療費をまとめて払ってほしい」とお願いできます。
  ※くわしくは「Q26」をご確認ください。
  もし任意保険の会社が払ってくれないときは、相手の「自賠責保険（じばいせきほけん）」の会社に請求します。

• 交通事故に遭って現在通院しています。病院へ治療費を支払う必要があると思うのですが、どのように支払ったらよいでしょうか。

  交通事故でケガをしたとき、相手（加害者）が任意保険に入っている場合には、ふつうはその保険会社が直接、病院に治療費を払ってくれます。このようなしくみを「一括対応（いっかつたいおう）」と呼びます。一括対応があるときは、あなた（ケガをした人）が自分で治療費を立て替える必要はありません。

  しかし、この一括対応は、保険会社が“サービス”として行っているものなので、必ず受けられるわけではありません。たとえば保険会社が「そのケガは本当に事故が原因なの？」とか「事故の責任は誰にどれだけあるの？」などに納得していないと、一括対応をしてくれないことがあります。その場合は、いったんあなたが自分で治療費を払うことになります。

  そのあとで、
  – 自賠責保険（じばいせきほけん）に“被害者請求”をして保険金をもらう
  – 相手の保険会社に示談（話し合い）や裁判などで支払いを求める

  などの方法で、治療費を取り戻すことになります。
  なお、あなたが加入している保険に「人身傷害補償特約（じんしんしょうがいほしょうとくやく）」がついている場合には、相手が治療費を払ってくれなくても、自分の保険からすぐに治療費を払ってもらえる可能性があります。

• 交通事故の治療費を加害者の任意保険会社が支払うことを「任意一括対応」というと聞きました。任意一括対応について教えてください。

  「一括対応（いっかつたいおう）」というのは、交通事故を起こした人（加害者）の保険会社が、ケガをした人（被害者）の治療費を病院に直接払ってくれる対応のことです。

  この対応があると、被害者がいったん自分で治療費を払って、そのあと加害者にお金を請求するという手間がなくなります。
  また、保険会社が一括対応をしてくれた場合は、「自賠責保険（じばいせきほけん）」に自分で請求する必要もありません。
  保険会社が代わりに自賠責保険からお金をもらう手続きをしてくれるからです。

  一括対応をしてもらうためには、事故にあったことを加害者の保険会社に伝えて、「一括対応をお願いします」と連絡する必要があります。
  しかし、一括対応は保険会社がサービスとしてやってくれるものなので、必ずしてもらえるわけではありません。

  保険会社が「本当に事故が原因のケガなの？」とか「誰の責任がどれくらいあるの？」という過失割合に納得していないと、一括対応をしてくれなかったり、途中でやめてしまうこともあります。その場合は、保険会社が示談などで賠償額が決まるまでは治療費を払ってくれないこともあります。

  任意保険会社が一括対応をしてくれなかったときは、被害者はまず健康保険を使いながら治療費を自分で立て替えて、あとで加害者の自賠責保険に「被害者請求」をするという方法をとることがあります。

• 交通事故に遭ったのですが、事故当時痛みがなかった部位について後から痛みが出てきました。このような場合でも、加害者（の保険会社）に治療費を支払ってもらうことはできるのでしょうか。

  交通事故のあと、最初は痛みがなかった場所でも、時間がたってから痛みが出ることがあります。このような場合でも、治療にかかるお金は、事故の相手（保険会社）に払ってもらえることがあります。

  ただし、事故の日から病院に行くまでに時間がかかると、「そのケガは事故とは関係がないのでは？」と保険会社に言われて、治療費を払ってもらえないことがあるので注意が必要です。

  医学の考え方では、ケガの痛みは、ぶつかった瞬間が一番強くて、その後はだんだん良くなるのが普通です。だから、痛みが後になって急にひどくなるのは、事故とは関係ないかもしれないと考えられてしまいます。

  病院に行くタイミングについては、はっきりとした決まりはありませんが、だいたい事故から1〜2週間以内が目安とされています。

  ですので、事故の後に少しでも痛みがあるときは、なるべく早く病院に行くことをおすすめします。そのときは、保険会社にも一言連絡しておくと、後で「なんでこんなに遅く病院に行ったの？」と聞かれる心配が減ります。

• 交通事故に遭って、怪我の治療のため整形外科に行きました。その際、健康保険を利用したいと思ったのですが、病院から「交通事故の場合は健康保険を利用できない」と言われました。交通事故の場合、健康保険は利用できないのでしょうか。

  交通事故でケガをした場合でも、健康保険を使うことは制度上認められています。
  これは、昭和43年に厚生省（今の厚生労働省）が「交通事故によるケガも、ほかの事故と同じように健康保険の対象になります」と通達を出していることからもわかります。そのため、事故が原因で病院にかかる場合でも、健康保険を使うことができます。

  ただし、健康保険を使うためには、「第三者行為による傷病届」という書類を提出する必要があります。この書類には、事故を起こした相手（加害者）の情報などを記入します。

  ところが、一部の病院では「交通事故には健康保険が使えない」と誤解している場合や、「使えない方針」として治療を断ることがあります。

  こうしたケースでは、弁護士が病院に対して、
  – 「交通事故でも健康保険を使えること」
  – 「自動車保険から治療費がすぐに支払えない事情」

  などを丁寧に説明・交渉することで、健康保険を使えるようになることがあります。
  交通事故で病院から「健康保険は使えません」と言われ、治療を受けられるか不安な方は、一度弁護士にご相談ください。ご事情をふまえて、安心して治療を受けられるようにサポートいたします。

• 交通事故に遭って、治療のために病院に通っています。保険会社から、「治療にあたって、健康保険を利用してほしい」と言われました。保険会社の意図は何でしょうか。また、健康保険を利用すべきでしょうか。

  保険会社が健康保険の利用をすすめる理由って？
  保険会社が「健康保険を使ってください」と言うのは、治療費をできるだけ少なくしたいからです。

  交通事故の治療をすると、病院の料金は「自由診療」で高くなることがあります。
  でも、健康保険を使えば決まった料金（保険点数）で計算されるので、安くすみます。

  保険会社としては、あなたの治療費を払う立場にあるので、少しでも支払いをおさえたいのです。
  こんな場合は健康保険を使った方がいいかも？
  少なくとも、次のようなケースでは、健康保険を使う方が安心できることが多いです。

  1.あなたにも少し責任があると言われている（過失割合が問題になる場合）
  2.加害者が保険に入っていない、またはお金がなくて十分に補償が受けられそうにない
  3.加害者が治療費の支払いを認めていないので、自分で立て替える必要がある
  こうした状況では、健康保険を使うことで負担が軽くなり、スムーズに治療が受けられることがあります。

• 交通事故に遭って、治療のために病院に通っています。交通事故による傷病につき、健康保険を利用することのメリットやデメリットなどはありますか。

  交通事故で健康保険は使えるの？メリットと注意点を解説します。
  交通事故にあった人が治療を受けるとき、健康保険を使うことがあります。
  ただし、健康保険を使うには「良い点（メリット）」と「注意すべき点（デメリット）」があるので、よく考えて決める必要があります。
  なお、健康保険を使わずに治療を受けることを「自由診療」といいます。自由診療は、病院の料金が高くなることがあるので注意が必要です。

  健康保険を使うメリット（2つ）

  ①過失割合があるとき、請求額を減らさずにすむ可能性がある交通事故で、自分にも少し責任（過失）があると判断された場合、 治療費の一部を自分で負担しなければならないことがあります。そのとき、自由診療よりも健康保険での治療のほうが費用が安くすむので、結果として相手に請求できる金額が高くなる可能性があります。

  ②相加害者が無保険・支払い能力がない場合のリスク軽減

  加害者が保険に入っていなかったり、お金がなくて十分な賠償が受けられない場合、被害者が自分で治療費を払うしかないケースもあります。
  このような時は、自由診療よりも健康保険を使った方が、支払う金額を少なくできて安心です。

  健康保険を使うデメリット（2つ）

  ①保険では受けられない治療がある

  健康保険で受けられる治療は、法律やルールで決まっています。
  そのため、保険の対象外の治療を受けると「自由診療」となり、治療費が高くなることがあります。

  ②「第三者行為による傷病届」の提出など手続きが必要

  交通事故のように、けがの原因が「他人の行為」である場合、健康保険を使うには「第三者行為による傷病届」という書類を保険会社に提出する必要があります。
  その際に、加害者の署名が必要な「誓約書」を求められることもあります。ただし、加害者が協力してくれない場合でも、健康保険を使えるケースは多いので、それが理由で諦める必要はありません。

• 通勤途中に交通事故に遭い負傷しました。この場合、病院で健康保険を利用することはできますか。

  通勤している途中で交通事故にあった場合、その事故は「通勤災害」として扱われることがあります。こうしたケースでは、「労災保険」を使って治療費などの補償を受けることができます（※労働者災害補償保険法による）。

  法律では、労災保険を使えるときは「健康保険」は使えないと決まっています（※健康保険法による）。これは、労災保険が仕事中や通勤中のケガを対象にしていて、健康保険はそれ以外の日常のケガなどを補償するしくみだからです。二つの保険が同じケガに使われてしまわないように、ルールが決められているのです。

  そのため、事故にあったらまず、「労災保険が使えるかどうか」を確認しましょう。使える場合は労災保険を使ってください。もし使えない場合は、代わりに健康保険を使うことができます。

• 仕事中に交通事故に遭い負傷しました。この場合、病院で健康保険を利用することはできますか。

  仕事をしている最中に交通事故にあってケガをした場合、その事故は「業務災害」として扱われることがあります。このようなときは、「労災保険」を使って、治療費などの補償を受けることができます（※労働者災害補償保険法による）。

  法律では、労災保険が使えるときは「健康保険」は使えないと決められています（※健康保険法による）。これは、労災保険が仕事中や通勤中のケガを補償する制度で、健康保険はそれ以外のケガや病気を補償する制度だからです。両方の保険が同じケガに使われないように、ルールが決められているのです。

  そのため、交通事故にあったらまず、「労災保険が使えるかどうか」を確認しましょう。使える場合は労災保険を使ってください。もし使えない場合は、代わりに健康保険を使うことができます。

• 交通事故に遭い、治療のため通院していたのですが、治療の効果も出なくなったので、主治医に「後遺障害診断書」を作成してほしいと依頼しました。ところが、主治医からは「健康保険を利用していたため後遺障害診断書は作成できない」と言われました。健康保険を利用した場合、後遺障害診断書を作成してもらえないのでしょうか。

  交通事故でケガをして、後遺症が残った場合、「後遺障害診断書」という書類が必要になります。この診断書は、医師がケガの状態や症状を詳しく書いてくれるもので、後遺障害の等級を決めるときにとても大切です。

  でも、医師の中には「自賠責保険ではなく健康保険を使ったから」という理由で、診断書の作成を断る人もいます。

  そんなときは、あきらめずに診断書を書いてもらえるよう、粘り強くお願いすることが大切です。どうしても難しい場合は、弁護士に相談して、医師への対応をお願いする方法もあります。

  ただし、弁護士が間に入っても、どうしても診断書を書いてくれない医師もいます。そういうときは、その地域の医師の対応傾向をよく知っている法律事務所に相談すると、スムーズに進む可能性があります。

  交通事故で後遺症が残ったかもしれないと思ったら、まずは一度、弁護士に相談してみましょう。

• 交通事故に遭い負傷しました。そこで、整骨院に行こうとしたのですが、保険会社から「医師の指示・同意なく整骨院に行った場合は、その施術費を支払わない」と言われました。医師の指示や同意なく整骨院には行かない方がいいのでしょうか。

  交通事故でケガをして、整骨院で治療を受けたいと思ったら、まずは病院の医師に相談して「通ってもいいですよ」という指示や許可をもらうことが大切です。

  なぜかというと、裁判などで「整骨院の治療費を払うべきか」が争われたとき、医師の指示や許可があったかどうかが重要なポイントになるからです。

  医師の指示があれば、「整骨院での治療は医学的に必要だった」と証明しやすくなり、治療費として認められる可能性が高くなります。逆に、医師の許可なしで整骨院に通った場合、「その治療は必要なものではない」と判断されて、保険会社から治療費の支払いを断られることもあります。

  さらに、交通事故で後遺症が残った場合、「医師による治療を受けていたこと」が後遺障害の認定を受けるための条件になります。
  そのため、整骨院だけでなく、整形外科にも定期的に通い、医師の指示のもとで整骨院に通うようにしましょう。

• 整形外科での治療にあまり治療効果を感じていません。整骨院で治療をすることはできますか？

  交通事故でケガをして、整骨院で治療を受けたいと思う人も多いと思います。

  整骨院に通うこと自体は問題ありませんが、病院の医師から「通ってもいいですよ」という指示や許可をもらっていないと、整骨院でかかった治療費を保険会社が払ってくれない可能性があります。

  裁判などで「整骨院の治療費を払うべきか」が争われたとき、医師の指示や許可があったかどうかがとても重要になるからです。医師の許可がないと、「その治療は医学的に必要ではない」と判断されてしまい、保険会社が治療費の支払いを断ることがあります。

  そのため、整骨院に通う前には、まず整形外科の医師に相談して、通院の許可をもらうようにしましょう。
  なお、医師が整骨院への通院を許可してくれない場合については、（※【Q43】）をご覧ください。

• 整骨院で治療を始めたので、整形外科には、もう通院しなくても良いですか？

  いいえ、整形外科と整骨院の両方に通うことをおすすめします。

  交通事故のケガで整骨院に通う場合、その治療費を保険会社に請求するには、「医学的に必要な治療だった」と認められることが大切です。
  そのためには、整形外科の先生から「整骨院で治療を受けてもいい」という指示や同意をもらい、定期的に整形外科でも診てもらう必要があります。

  実際、裁判になったときには「医師の指示があったかどうか」が重要なポイントになります。整骨院だけに通っていて、医師の判断がない場合は、治療費が認められないこともあるので注意しましょう。

• 整骨院での治療と整形外科での治療は、どのような違いがありますか？

  整形外科と整骨院では、治療の方法や通いやすさ、保険の扱い方に違いがあります。交通事故の場合は、特に保険の面で注意が必要です。

  （1）治療の内容の違い

  　

  整形外科では、医師が診察して、ケガや病気の原因を調べます。必要に応じて、レントゲンやMRIなどの検査を行い、薬を出したり、手術をしたりします。西洋医学に基づいた治療です。
  整骨院では、柔道整復師という国家資格を持つ先生が、マッサージやストレッチなどの施術を行います。東洋医学の考え方をもとに、体のバランスを整える治療をします。すぐに体が楽になると感じる人もいます。

  （2）通いやすさの違い

  　

  整形外科は、平日の昼間しか開いていないことが多く、土曜日は午前中だけ、日曜や祝日は休みのところがほとんどです。
  整骨院は、平日だけでなく土曜日も営業しているところが多く、夜や日曜・祝日も開いている場合があります。仕事や学校のあとでも通いやすいです。

  （3）交通事故の保険での違い

  　

  整形外科の治療費は、交通事故によるケガの損害として、保険会社に請求することができます。
  整骨院の施術費は、保険会社が支払いを認めないことがあります。裁判になった場合でも、「医師の指示があったか」「医学的に必要な治療だったか」が重要になります。そのため、整骨院に通う前に、整形外科の先生から「整骨院に通ってもいい」といった指示や許可をもらい、定期的に整形外科でも診てもらうことが大切です。

• 整骨院で治療をする際の注意点を教えてください。

  はい、整骨院に通うときは、次の2つのポイントに注意しましょう。

  （1）医師の許可をもらってから通うこと

  交通事故のケガで整骨院に通う場合、整形外科の先生から「整骨院に通ってもいい」という指示や許可をもらっておくことがとても大切です。もし医師の許可がないまま整骨院に通うと、保険会社が施術費の支払いを認めないことがあります。裁判になったときも、「医師の指示があったかどうか」が重要な判断材料になります。
  整骨院と整形外科の両方に通う場合でも、まずは整形外科で診察を受けて、整骨院に通うことについて医師の許可をもらいましょう。

  （2）通院の回数が多すぎないようにすること

  整骨院に通う回数が多すぎると、保険会社が「治療はもう必要ない」と判断して、治療費の支払いを早めに打ち切ることがあります。目安としては、週に5回以上通うと打ち切られやすくなると言われています。通院の回数は、体の状態や医師の判断に合わせて、無理のない範囲で調整しましょう。

• 鍼治療を受ける時の注意点を教えてください。

  はい、鍼灸院に通うときは、次のポイントに注意しましょう。

  （1）医師の同意書が必要です

  交通事故のケガで鍼（はり）や灸（きゅう）の治療を受けるには、まず病院で医師の診察を受けて、「鍼灸の治療が必要」と書かれた同意書をもらう必要があります。これは、自賠責保険を使うための条件です。
  ちなみに、整骨院でのマッサージや指圧などは、医師の同意がなくても保険が使える場合があるため、鍼灸とは違います。

  （2）保険会社に事前確認をしましょう

  鍼灸の治療費については、保険会社が支払いを認めないこともあります。そのため、治療を始める前に、保険会社に「鍼灸の施術費が支払われるかどうか」を確認しておくことが大切です。

  （3）通院の回数に注意しましょう

  鍼灸院に週5回以上の頻度で通うと、「通いすぎ」と判断されて、保険会社が治療費の支払いを早めに打ち切ることがあります。
  通院の期間や回数は、医師の判断や体の状態に合わせて、無理のない範囲で調整することが大切です。

• 整骨院と接骨院に違いはありますか？

  名前は違いますが、やっていることはほとんど同じです。
  整骨院も接骨院も、「柔道整復師」という国家資格を持った先生が、ケガの治療をする場所です。
  実は、「整骨院」という名前は法律では正式に認められていません。正式な呼び方は「接骨院」や「ほねつぎ」です。
  ただし、今では行政の判断で「整骨院」という名前も使われることが多く、整骨院と接骨院の意味や治療内容に大きな違いはありません。

• 交通事故のケガの治療として整体で治療をすることはできますか？

  整体院に通うことはできますが、保険が使えないため、費用はすべて自己負担になります。交通事故でケガをしたときに整体院に通っても、自賠責保険は使えず、治療費や慰謝料は支払われません。

  保険が使えるのは、整形外科や整骨院（接骨院）など、健康保険の対象となる医療機関だけです。そのため、まずは整形外科で診察と検査を受けて、医師から「整骨院に通ってもよい」という同意をもらうことが大切です。医師の同意があれば、整骨院での施術費が保険から支払われやすくなります。

  整体院はリラクゼーション目的の施設であり、医学的な治療とはみなされないため、交通事故の損害賠償には向いていません。通院先を選ぶ際は、保険の適用や費用負担の有無をしっかり確認しましょう。

• 交通事故の治療を整骨院・鍼灸院でする場合、健康保険を使用することはできますか？

  はい、使える場合もありますが、事前に医師の許可をもらうことがとても大切です。
  交通事故でケガをして、整骨院や鍼灸院で治療を受ける場合、健康保険を使うとができます。

  ただし、病院の先生（医師）から「通ってもよい」という指示や同意がないと、保険会社が整骨院や鍼灸院の治療費の支払いを拒むことがあります。つまり、健康保険を使っても自己負担分（通常3割）はありますが、医師の許可がないと、その分も保険会社が払ってくれないことがあるのです。

  そのため、整骨院や鍼灸院に通う前に、まず病院で診察を受けて、医師から「必要な治療」と認めてもらうことが大切です。
  なお、「整体院」は医療機関ではないため、健康保険は使えません。名前が似ているので、間違えないように注意しましょう。

• 通っている整形外科の先生が整骨院での治療を認めてくれません。それでも整骨院に通いたい場合はどうすればいいですか？

  整骨院に通うには、医師の許可がとても大切です。まずは先生とよく相談しましょう。
  整骨院での治療に対して否定的な考えを持っている医師もいます。でも、医師の許可がないまま整骨院に通うと、加害者側の保険会社が治療費を払ってくれない可能性があります。そのため、整骨院で治療を受けたいときは、医師に、「なぜ整骨院での治療が必要なのか」を説明して、できるだけ許可をもらうようにしましょう。

  もし医師がどうしても許可してくれない場合は、整骨院への通院を認めてくれる別の整形外科に転院する方法もあります。
  ただし、事故から2〜3か月以上たってしまうと、保険会社が転院を認めないこともあるので、できれば事故から1〜2か月以内に転院するのが望ましいです。

  また、どうしても、医師の同意が取れない場合は、いったんご自身で整骨院の施術費を自己負担で支払ったうえで、後から自賠責保険に自己負担で支払った治療費の支払いを請求して回収するという方法もあります。

  整骨院では健康保険が使えるため、治療費の3割だけを自己負担して通うことも可能です。なお、鍼灸の治療については、自賠責保険の支払いに医師の同意書が必須なので、この方法はとれません。

• 整骨院の先生に「毎日通院してください」と言われていますが、仕事もあり大変です。本当に毎日通った方がいいのでしょうか？

  毎日通うことが必ずしもベストとは限りません。保険の面でも注意が必要です。
  整骨院に通うことで、マッサージなどの施術を受けて、ケガの痛みをやわらげることができます。ただし、通院の回数が多すぎると、加害者側の保険会社が「通いすぎ」と判断して、治療費の支払いを早めに打ち切る可能性があります。

  特に、週5日以上の頻度で整骨院に通っている場合は、打ち切りのリスクが高まる傾向があります。
  そのため、通院のペースは医師の診断や体の状態に合わせて、無理のない範囲で調整することが大切です。

• 交通事故に遭い負傷し、現在通院しています。しかし、通院中の病院の対応がよくなく、他の病院に転院したいと考えています。転院することは可能でしょうか。また、保険会社との関係で何か問題は発生しないでしょうか。

  はい、通院先を変えること（転院）はできますが、いくつか注意点があります。

  （1）治療費が打ち切られる可能性があります

  交通事故から2〜3か月ほど経ってから通院先を変えようとすると、そのタイミングで、保険会社が「もう治療は必要ない」と判断して、治療費の支払いをやめてしまうことがあります。
  もし治療費が打ち切られた場合、それ以降も治療を続けたいときは、いったん自分で費用を立て替えて、あとから自賠責保険会社に自分で立て替えた分の治療費を請求して回収するという方法が取れることもあります。

  （2）後遺障害の認定に影響が出ることもあります

  何度も転院していると、「本当に治療が必要なのか？」と疑われたり、症状の変化をきちんと記録できなくなることがあります。その結果、後遺障害の等級が認定されにくくなるリスクがあります。

• 治療中に転院する場合の手順を教えてください。

  通院先を変えること（転院）はできますが、手順を守って進めることが大切です。
  転院するときは、次の順番で対応するとスムーズです。

  （1）転院先の病院を決める

  まずは、新しく通いたい病院を決めましょう。今の病院に通っている間に探しても問題ありませんが、治療が途切れないように、できるだけ早く転院先を見つけることが大切です。

  （2）今の病院の先生に「転院したい」と伝える

  転院先が決まったら、今通っている病院の先生に転院したいことを話しましょう。そのときに、紹介状を書いてもらえると、次の病院での治療がスムーズに進みます。
  ただし、転院のために、紹介状が必ず必要というわけではなく、紹介状がなくても転院を認めてくれる病院やクリニックもあります。

  （3）保険会社に転院のことを伝える

  転院先が決まったら、加害者側の保険会社に「転院すること」と「一括対応を続けてほしいこと」を伝えましょう。一括対応とは、保険会社が治療費を直接病院に支払ってくれる仕組みです。この対応を続けてもらうには、転院先の病院名や連絡先などの情報をきちんと伝える必要があります。

  ポイント

  転院の手続きは、医師・転院先・保険会社の3者としっかり連携することが大切です。不安がある場合は、弁護士に相談することで、スムーズに進められる可能性があります。

• 保険会社が転院を認めなかった場合は、転院を諦めて元の整形外科に通い続けるしかありませんか？

  いいえ、転院を認めてもらうための方法はいくつかあります。
  保険会社が転院をすぐに認めてくれないことはありますが、次のような対応をすることで、認めてもらえる可能性があります。

  （1）転院の理由を保険会社に説明する

  転院したい理由が納得できる内容であれば、保険会社が了承してくれることがあります。
  たとえば、
  ・病院が遠く、仕事が終わってから病院に通うことができない
  ・より専門性の高い医師のもとで治療を受けたい
  などの理由は、合理的な転院理由と判断されやすいです。
  また、今の病院の先生に紹介状を書いてもらうと、医師も認めている転院だと判断されやすくなり、保険会社が了承しやすくなります。

  （2）別の医師にも必要性を説明してもらう

  セカンドオピニオン（別の医師の意見）をもらい、その医師からも「転院が必要」と説明してもらうことで、保険会社が認めてくれることがあります。

  （3）弁護士に交渉を依頼する

  弁護士に相談して、保険会社との交渉をお願いすることで、転院が認められるケースもあります。専門的な視点から説明してもらえるので、説得力が増します。

  それでも認められない場合は？

  それでも、どうしても保険会社が転院を認めてくれない場合は、いったん自分で治療費を立て替えて、あとから自賠責保険に直接請求する方法があります。自賠責保険には傷害の場合で最大120万円までの補償があるため、その範囲内であれば治療費が支払われる可能性が高いです。

• 転院する場合に、元の整形外科からの紹介状は、必ず必要ですか？

  紹介状がなくても転院はできますが、紹介状がある方が安心でスムーズです。
  紹介状がなくても、別の病院に通うこと（転院）はできます。ただし、紹介状があると、保険の手続きや治療の引き継ぎがスムーズになるため、できるだけもらっておくことをおすすめします。

  （1）保険会社が治療費を払い続けてくれやすくなる

  紹介状があると、医師が転院を認めていると判断されやすく、保険会社が治療費の支払い（一括対応）を続けてくれる可能性が高くなります。紹介状がないと、転院をきっかけに治療費の支払いを打ち切られることもあります。

  （2）紹介状がないと、受け入れてくれない病院もある

  病院によっては、紹介状がないと新しく患者を受け入れてくれないことがあります。そのため、紹介状がないと通える病院が限られてしまい、適切な治療が受けられなくなる可能性があります。

  （3）治療の引き継ぎがスムーズになる

  紹介状には、これまでの治療内容や検査結果などが書かれているため、転院先の病院でもすぐに適切な治療を始めてもらいやすくなります。

  まとめ

  紹介状がないと、保険の対応が不利になったり、治療がうまく進まなかったりするリスクがあります。転院を考えている場合は、今の病院で紹介状を書いてもらうようにしましょう。

• 転院した場合のデメリットを教えてください。

  転院は可能ですが、注意しないと損をすることがあります。以下のようなデメリットが考えられます。

  （1）治療費を一時的に自分で払うことになるかもしれません

  今の病院では、保険会社が治療費を直接払ってくれる「一括対応」がされていることがあります。しかし、転院をきっかけに、保険会社が治療費の支払いをやめてしまうことがあります。

  その場合、健康保険を使って自分で治療費を立て替える必要があり、金銭的な負担が一時的に増える可能性があります。あとで自賠責保険や任意保険に請求できることもありますが、すぐにはお金が戻ってこないこともあるので注意が必要です。

  （2）後遺障害の診断書を書いてもらえないことがある

  交通事故で後遺障害の認定を受けるには、医師が書く「後遺障害診断書」が必要です。でも、転院先の医師が「事故直後から診ていないから」と言って、診断書の作成を断ることがあります。

  また、診断書には「事故当初から症状が続いていること」が書かれている必要がありますが、途中から診ている医師では、症状の変化を正確に把握できないこともあり、診断書の内容が不十分になる可能性があります。診断書が不十分だと、後遺障害の等級が低く認定されてしまい、賠償額が大きく減ることもあります。

  （3）治療の引き継ぎがうまくいかないことがある

  病院を変えることで、治療の内容が重なったり、必要な治療が受けられなくなったりすることがあります。その結果、治療や入院が長引いて、体にも心にも負担がかかることがあります。

  転院するなら紹介状をもらいましょう

  転院するときは、今の病院で紹介状を書いてもらうことで、保険会社が治療費を払い続けてくれやすくなります。また、病院同士で情報を共有できるため、スムーズに治療を引き継ぐことができます。転院を考えている場合は、必ず紹介状をお願いしましょう。

• 交通事故に遭って足を負傷し、現在通院しています。しかし、足の痛みで車の運転や電車・バスの利用ができない状態でないので、タクシーで通院したいと考えています。この場合、通院交通費として、「タクシー代」を相手方に請求することはできますか。

  （1）原則論

  タクシー代は、電車やバスなどの料金に比べて、料金が高くなる傾向にあり、相手方保険会社はその支払を拒否することが多いです。裁判実務では、通院交通費として「タクシー代」を相手方に請求する場合、そのタクシー利用の必要性と相当性が認められる必要があります。この必要性と相当性が認められない場合には、タクシー代全額を請求することができず、同一区間の電車・バス運賃の限度で通院交通費が認められることになります。

  （2）必要性・相当性の判断方法

  タクシー代の必要性・相当性が認められるケースとしては次のようなものが考えられます。

  • ①他に交通機関がないケース。※1日に1、2便の運行のみなど、交通機関の利便性が著しく欠いている場合も含まれる場合もあります。
  • ②症状や被害者の年齢から、混雑する公共交通機関を利用した通院が著しく困難であると認められるケース。
  • ③事故直後で、症状が安定していない時期であること。
  • ④負傷した部位が足や関節であるため、歩行が困難であり、公共交通機関の利用が難しいケース。
  • ⑤負傷した部位が顔などで、その症状を人前でみられることが苦痛と感じると認められるケース。

  以上のようなケースであれば、タクシー代の請求が認められることがあります。ただし、その場合であっても、「タクシーの領収書」など乗車したことと料金が分かるものが必要不可欠です。タクシーを利用して通院した際には、必ず領収書を保管しておきましょう。

• 自家用車で通院をした場合、交通費を請求できますか？

  交通事故により負傷し、自家用車で通院することになった場合、その「ガソリン代」を通院交通費として請求することができます。そして、ガソリン代は、「1キロにつき15円」として、それに「自宅と病院の往復にかかる距離」をかけ、算出することが多いです。

  もっとも、高速道路を利用した場合に、「高速道路料金」も請求できるか否かはケースバイケースです。下道では病院に通院するまで長時間運転となるなど、高速道路を利用せざるを得なかった理由がある場合には、その請求も認められやすくなるといえるでしょう。

  なお、「病院の駐車場が有料である場合」には、その駐車場代も加害者側に請求することが可能ですので、その領収書は保管しておきましょう。

• 家族の看護・見舞いのために交通費を請求することはできますか？

  被害者の家族の交通費を請求することができるか否かは、その交通費がかかった目的によって変わってくると考えられています。

  （1）看護・付添いを目的として交通費がかかった場合

  被害者の症状や年齢などによっては、家族の看護付添いが必要となる場合があります。この場合に、「付添人の交通費」は基本的に相手方に請求することができると考えられています。

  ただし、看護・付添いの必要性が乏しい場合は、交通費を請求できないと考えられます。また、付添人が複数いる場合、その人数での看護・付添いが必要でないと判断されれば、全員分の交通費を請求できない可能性もあります。

  （2）お見舞い・駆けつけを目的として交通費がかかった場合

  被害者が入院している場合、お見舞いに訪れることがあります。しかし、「看護・付添い」と比べると、「お見舞い」については、その必要性が乏しいことが多く、交通費を請求することができないケースが多いと考えられます。

  ただし、事故によって被害者が重傷を負った場合、家族が心配して病院にお見舞いに来ることも十分想定されます。このような場合であれば、交通費を請求できる可能性が高いと考えられます。また、事故によって被害者が危篤状態などになった場合には、家族が急遽駆けつけることが考えられます。このような場合には駆けつける必要性が高く、その交通費を請求することができると考えられます。

• 交通事故に遭って負傷したのですが、主治医から「入院したいのであれば入院してもよい」と言われました。このような場合に入院をしたら、相手方保険会社との関係で問題ありませんか。

  医師が積極的に入院を求めていない場合、治療費を請求できない可能性が高いです。相手方保険会社が、「医師が入院自体の必要性がないと判断しているから」といって支払いを拒むことが考えられるからです。

  したがって、医師が強く入院を勧めているわけではないケースでは、入院費用を確実に相手方に請求できるとも限りません。そこで、入院を始める前に、保険会社と交渉し、入院の了承を得ておいた方が良いでしょう。

  入院してもよいか不安に感じた場合や、保険会社とうまく交渉できない場合には、ぜひ一度弁護士にご相談ください。

• 交通事故に遭って負傷したため、入院を検討しているのですが、現在個室が空いているようなので個室を利用したいと考えています。個室を利用することについて、何か問題はありませんか。

  「個室（特別室）利用料」を相手方保険会社に請求するには、医師の指示があるなど「特別の事情」がある必要があります。「特別の事情」としては、たとえば、症状が重篤であることや、通常の病室に空きがなかったことなどが挙げられます
  一方で、単純に「大部屋では気が休まらないから嫌だ」などと言う理由のみでは、特別の事情が認められず、個室利用料を相手方に請求することはできません。

  このように、個室の利用は、医師による指示や病院側の事情がある場合以外は、基本的に自費となります。個室利用料は、保険会社と揉めることが多いです。個室を利用し始める前に、保険会社に連絡し、個室利用料を支払ってもらえそうかを確認しておきましょう。

• 交通事故に遭い、治療のため入院しています。この間家族が付き添ってくれているのですが、家族の交通費や休業損害については、相手方に請求することはできるのでしょうか。

  まず、交通事故被害者の家族が、入院に付き添う必要がある場合には、「入院付添費」として加害者側に請求することができる場合があります。この場合、交通費は「入院付添費」に含まれるため、加害者側に請求することで、補償されるといえます。「入院付添費」は、「１日につき6500円」を基準に算定されることが多いですが、被害者の傷病の状況などの個別事情により変動します。

  また、家族が、入院付添のために仕事を休んだ場合、当然に休業損害を請求することができるように思われます。しかし、上記の「入院付添費」の賠償を求めることができる場合、休業によっておった損害をも賠償を受ければ、二重取りとなります。そのため、「入院付添費」と「休業損害」のいずれか高い方のみ請求することができます。

• 入院中に諸々の雑費を支出しました。領収書は捨ててしまったものも多いですが、雑費を請求することはできますか？

  「入院雑費」としては、リネン代や電話代、新聞代など、入院中に治療費や食事代以外にかかる費用をいいます。基本的に、「入院雑費の損害（賠償金）」は、「1日あたり1500円」とし、これに「入院日数」をかけて算出することになります。そのため、入院雑費に関する領収書がない場合でも、それだけで直ちに入院雑費の損害（賠償金）には影響しません。

  ただし、「1日あたり1500円」は一つの目安に過ぎません。そのため、この基準額以上の費用がかかっていることを具体的に主張立証することで、より高額な損害を求めることができる場合があります。具体的には、被害者の受傷の部位・程度や入院期間、各雑費を支出することの必要性・相当性などを踏まえて、「1500円以上の入院雑費が必要かつ相当なものであるといえること」が主張立証される必要があります。この際には、実費を証明することができる「領収書」の存在がとても重要になります。

• 交通事故で重傷のケガをして入院治療をすることになりました。保険会社から、健康保険を使うように言われているのですが、保険会社のいうとおりに健康保険を使った方が良いのでしょうか。

  保険会社としては、自由診療よりも健康保険を利用した治療の方が治療費が安くなり、賠償額も小さくなることから、あなたに健康保険を利用するよう伝えていると考えられます。健康保険を利用することにはメリット・デメリット双方が考えられます。その指示に従うかは慎重に判断する必要があります。

  まず、メリットとしては、①あなた（被害者）側にも過失がある場合、相手方に請求できる金額が大きくなる点です。健康保険から支払われる給付額が過失相殺前に損害額から控除されるため、医療点数単価が低い健康保険を利用していた方が、最終的に請求できる金額が高くなるからです。

  また、②仮にその治療費が自己負担となった場合に、その負担額を３割に軽減することができる点です。もっとも、本件のように、保険会社が認めている怪我の治療費につき、自己負担を強いられることは考えられにくいです。そのため、自己負担となるリスクが高い場合以外は、この点を考慮する必要性は低いといえます。

  一方で、健康保険を利用するデメリットとしては、①病院が交通事故治療について健康保険利用を認めない場合があることです。このような病院の場合、「自賠責診断報酬明細書」等の書類を作成してくれず、後遺障害申請の場面などで支障をきたすおそれがあります。後遺障害等級の認定の有無は賠償額に大きな差をもたらすので、大きなデメリットとなります。また、②仮に健康保険を利用できるとしても、「第三者行為による傷病届」の提出が要求されるため、手続き的な負担を強いられます。

  以上から、あなた側に過失がなく、加害者側の保険会社も治療自体は認めている場合には、病院が健康保険の利用を認めているときを除き、そのまま自由診療を選択する方が無難といえるでしょう。ただし、後の損害額に大きな影響をもたらしうる判断にはなるため、医師だけでなく、弁護士に相談することもとても有効です。

• 交通事故について調べていると、「症状固定」という言葉が出てきます。聞きなれない言葉ですが、その意味は何ですか。

  治療の終了方法には、大きく分けて「治癒」と「症状固定」の２つがあります。
  「治癒」とは、治療によって症状がほとんどなくなって終了することをいいます。
  「症状固定」とは、治療をこれ以上継続しても、症状の改善の見込みがないことをいいます。簡単に表現すると、「治らない症状を残したまま治療を終了すること」をいいます。

  症状固定の状態となった日（この日を「症状固定日」といいます。）を境に、損害賠償の内容に、以下のような影響が出てきます。

  （1）①加害者側の「治療費」の支払義務への影響

  交通事故によって、治療を受けなければならない場合、被害者は、加害者側に対して、基本的に「症状固定前の治療費」の支払を求めることができます。加害者の起こした交通事故がなければ、その治療費は発生しなかった損害であるからです。

  しかし、「症状固定後の治療費」は加害者側に請求することができません。「症状固定」に至ったということは、これ以上治療を継続しても、治療の効果が出ない状況にあり、その治療の必要性がないからです。つまり、症状固定は、「加害者側がいつまでの治療費を支払う義務を負うか決める基準」となります。

  （2）②加害者側の「休業損害」の支払義務への影響

  交通事故により、治療・入院などを強いられ、休業した場合、被害者は、加害者側に対して、基本的に「症状固定前の休業損害」の支払いを求めることができます。加害者の起こした交通事故がなければ、休業することなく収入を得ることができたと考えられるからです。

  しかし、症状固定「後」は、たとえ被害者の方が休業していたとしても、休業損害の賠償を求めることはできません。症状固定時に残存する症状については、後遺障害として、「後遺障害逸失利益」の賠償を求めることになるからです。この「後遺障害逸失利益」は、被害者に「後遺障害」が残り、労働能力が減少したことから、本来は将来得られたはずの収入の減少分の賠償を求めるものです。

  「後遺障害」は簡単に認定されるものではなく、これが認定されない場合は、「後遺障害逸失利益」の賠償を求めることはできません。「後遺障害」の認定を受けるには、医師の作成した「後遺障害診断書」を基にして申請を行い、自賠責保険（正確には、その委託を受けた損害保険料算出機構）の審査・認定を受けなければなりません。

  「後遺障害逸失利益」の金額については、後遺障害等級に応じた「労働能力喪失率」と「労働能力喪失率」などを踏まえて算出されます。詳しくは、※【Q103】をご参照ください。

  もっとも、症状固定の状態に至ったか否かは、加害者の保険会社との間で争いになる恐れがあります。症状固定に至った時点で治療費や休業損害を支払う必要がなくなるためです。症状固定日に争いが生じた場合、医師の判断が大きな影響を与えます。医師が「治療を継続する必要がないなど」と言っている場合、その時点で症状固定となるおそれが高いので、改めて現状の症状を伝えるなどして、治療の継続を求める必要があるでしょう。

  また、弁護士に医師との面談を行ってもらったり、保険会社との交渉を行ってもらったりすることも可能です。症状固定のことでご心配やお困りごとがありましたら、ぜひ一度弁護士にご相談ください。

• 身体がまだ痛いのですが、症状固定しなければならないのでしょうか。

  「症状固定」とは、治療をこれ以上継続しても、症状の改善が見込めない状態のことをいいます。

  この状態に至っているか否かは、①受傷内容、②症状経過・治療期間、③今後の治療予定、④主治医の意見などを踏まえて判断されます。そのため、症状固定に至っているか否かは、当事者や保険会社の主観で直ちに決まるものではありません 。

  まだ身体に痛みが残っているなど、完治しているわけではない場合であっても、「治療を継続しても、これ以上改善の見込みがない」のであれば、「症状固定」に至っていると判断されます。

  症状固定に至っている場合には、被害者は、症状固定後に受けたに受けた治療の費用（治療費）の支払を加害者側に求めることができなくなります。また、症状固定後は休業損害の支払を加害者側に請求することもできなくなります。詳しくは、※【Q59】をご参照ください。

• 交通事故遭い、治療中だったのですが、相手方保険会社から「治療費の支払の打ち切る」と伝えられました。保険会社が症状固定と判断した場合、もう保険会社に治療費を支払ってもらうことはできないのでしょうか。

  「症状固定」は、治療をこれ以上継続しても症状の改善が見込めない状態のことを言います。

  この状態に至っているか否かは、①受傷内容、②症状経過・治療期間、③今後の治療予定、④主治医の意見などを踏まえて判断されます。症状固定後に発生した治療費や休業損害は加害者側に請求できないと考えられているため、「いつ症状固定に至ったか」はとても重要です。

  保険会社が治療費の支払を打ち切った場合、これまで行っていた一括対応（保険会社が治療費を直接病院へ支払うサービス）をやめる対応をとったことになります。しかし、保険会社の治療費の支払打ち切りは、必ずしもこの時点で症状固定に至っているとは限りません。一括対応をやめることは保険会社の判断にすぎず、医師が判断する症状固定時期とは必ずしも一致しません。保険会社と症状固定時期について争いになった場合には、訴訟手続の中で裁判官が症状固定時期を決めることになります。

  保険会社が治療費の支払を打ち切った場合、その後の治療費については、実際に症状固定が認められるか否かにより、保険会社が支払い義務を負うか否かが変わってきます。

  （1）①実際には症状固定に至っていなかった場合
  　被害者は、保険会社に対し、実際の症状固定時までの治療費の支払いを求めることができます。ただし、この場合であっても、被害者の方で一旦は治療費を立て替えた上で、改めて保険会社に請求する必要があります。

  （2）②一括対応取りやめの時期と症状固定時期が一致していたとき
  　それ以降の治療費は被害者負担となります。ただし、その場合でも、自賠責保険の支払い上限額（１２０万円）までは、自賠責保険から治療費の支払を受けることができることが多いです。

  したがって、保険会社が一括対応を取りやめた時点で、医師の見解を聞き、「自費での通院を継続すべきか」や、「健康保険を利用するか」などを判断することが必要となります。保険会社の一括対応打ち切り後の対応についてお困りごとがありましたら、ぜひ一度弁護士にご相談ください。

• 保険会から治療費の立替払いを打ち切ると連絡がありました。弁護士が交渉をして、治療費の立替払いを延長することができますか？

  個別の事案の状況にもよりますが、弁護士が保険会社との連絡・交渉を行うことで、治療費の立替払いが延長されることもあります。弁護士は、保険会社の打ち切り理由（例えば、治療が必要以上に長期化していること。）を聞いたうえで、被害者（依頼者）の症状と病床名などを確認したり、医師との面会に行ったりもします。これを踏まえて、妥当な治療予定（計画）を検討し、保険会社にもこれを共有して、治療費の支払を継続してもらえるように交渉します。

  ただし、軽症の事案では、保険会社が一括打ち切りを延長することは少ないです。そのため、「あと1か月で治療を終了する。」など近いうちに治療を終了させることを条件とする方法などによって、その期間中の治療費支払を継続してもらうことが考えられます。
  保険会社との交渉経験が豊富な弁護士は、保険会社を納得させる交渉ノウハウを有していると考えられます。ぜひ一度弁護士にご相談ください。

• 保険会社が治療費の立替払いを一方的に打ち切ってきました。保険会社を訴えて、治療費を立替え払いをさせることはできませんか？

  症状固定前の治療費については、加害者の保険会社に対して請求することができます。

  「症状固定」とは、治療をこれ以上継続しても、症状の改善が見込めない状態のことを言いますが、この状態にあるか否かは医師が判断します。
  そのため、保険会社が治療費の立替払いを打ち切った場合であっても、必ずしも症状固定に至っているとは限りません。したがって、このような場合には、症状固定に至るまでの治療費は、後から保険会社に対して請求することができます。

• 交通事故でむちうちのケガをし、通院治療を続けています。病院や整骨院に通院してリハビリをした日は症状はやわらぐのですが、また次の日は症状がぶり返します。治療を受けた日は症状が緩和して、次の日には、また元に戻るということの繰り返しです。治療はいつまで続けるのが良いのでしょうか。治療のやめ時の判断をどうすれば良いのかわからないので教えてください。

  リハビリ後は症状が和らぐものの、その次の日には症状がぶり返すような場合、それは「症状固定」の状態にあり、それ以降の治療費の支払を加害者側に請求することができない可能性があります。「症状固定」とは、これ以上治療を継続しても、症状の改善が見込めない状態のことをいいますが、症状固定に至っているか否かは、受傷内容や、症状経過・治療期間、今後の治療予定、主治医の意見などを踏まえて判断されます。

  治療しても症状がぶり返すなど、「一進一退の状態」にある場合には、基本的に症状固定に至っていると考えられています。実際に、自賠責保険が準拠する労災の基準にも、「一進一退の状態」は症状固定の状態にあるということが明記されています。そして、症状固定に至っている場合には、それ以降に受けた治療・入院などの費用（治療費）は、加害者側に請求することができません。症状固定後は治療をしても効果が出ないため、その治療の必要性がないからです。

  質問文のように、治療を受けても症状がぶり返すような場合、すなわち、「一進一退の状態」にあるとして、基本的に症状固定に至っていると考えられています。そのため、これ以上治療を続けても、その治療費はあなた（被害者）負担になる可能性があります。
  なお治療を継続する場合には、自己負担となることに備えて、なるべく健康保険を利用するなどする方法が考えられます。

• 交通事故の治療費については、症状固定前に発生したものに限って、相手方に請求することができると聞きました。では、誰が「症状固定」となったか否かを判断するのでしょうか。

  「症状固定」とは、治療をこれ以上継続しても、症状の改善が見込めない状態のことをいいます。症状固定前に発生した治療費は加害者の保険会社に対して支払いを求めることができるのに対し、症状固定後に発生した治療費は支払いを求めることができません。
  「症状固定に至っているか否か」は、基本的に医師が被害者の受傷内容や経過状況・治療期間、今後の治療予定などを踏まえて判断します。

  しかし、加害者の任意保険会社が一括対応（自賠責保険が払うべき治療費も含めて支払うサービス）を行っていたものの、医師が症状固定と判断するか明らかでない時点で一括対応を打ち切ることがあります。被害者と任意保険会社との間で、症状固定日が争点となり、裁判（訴訟）になった場合には、裁判官が症状などを踏まえて最終的に症状固定日を判断します。ただし、この場合でも、「医師がいつの時点で症状固定と判断しているか」が重要な考慮要素となります。

  以上のように、症状固定日の判断については、医師の判断が重要になるケースが多いです。そのため、医師と面談する際には、痛む部位や程度などをしっかり説明し、適切な症状固定日を認めてもらえるようにしましょう。

• 症状固定と診断された後も病院に行ってもいいのですか。

  行っていただいてかまいません。

  症状固定後の治療費に関しては、原則として相手方から回収することはできませんが、後遺障害の残存を立証するためなどに必要となることもあるので、領収証はきちんと保管しておいてください。

• 交通事故に遭って治療を続けてきましたが、保険会社から症状固定と言われました。症状固定になるとどうなるのですか？

  症状固定とは、治療を続けてもこれ以上症状の改善が見込めない状態のことを指します。

  症状固定までは、保険会社から治療費・休業損害が支払われますが、症状固定になると、治療費・休業損害の支払いが止まります。
  症状固定後は、慰謝料や、後遺障害が残る場合は逸失利益として、まとめて保険会社から支払を受けることになります。

  症状固定時点で症状が残り、後遺障害認定の可能性があるときは、主治医の先生の後遺障害診断書を作成してもらい、後遺障害の申請を行う必要があります。
  保険会社との示談交渉は、後遺障害の判断が出た後に行います。

• 小学生の息子が、交通事故で大腿骨を骨折する重傷のケガをしました。手術も無事に成功し、経過も良好で、治療は終了となりました。ただ、成長の過程で、高校生くらいになってから再手術が必要であると主治医の先生から言われています。症状固定としてしまうと、将来、再手術が必要となった時の治療費は自己負担になるのでしょうか？

  治療が終了したものの、将来的に再治療が必要となる場合、再治療にかかる費用は原則として加害者の保険会社に請求することができないと考えられています。「症状固定後の治療費」は、治療の必要がないにもかかわらず、治療を行った結果発生する無駄な費用の支出であると考えられるからです。 しかし、以下の場合には、その再治療・再手術にかかった費用を加害者側に請求することができる場合があります。

  （１）①症状固定後の治療費の例外
  　被害者の成長や時間の経過に伴い、症状固定時の状態を維持する（＝悪化することを防止する）ために必要な治療については、たとえ症状固定後であっても、加害者の保険会社にその費用の支払いを求めることができると考えられています。このような治療には、必要性や相当性が認められるからです。ここでいう治療は、「（後述の②と比較して、）症状固定後に短期間で終了する治療」を前提としています。たとえば、リハビリなどが考えられます。

  （２）②将来の治療費の例外
  　「将来の治療費」は、「（①と比較して、）長期間にわたって今後も継続すると考えられる治療」を対象としています。将来の治療費についても、その必要性と相当性が認められる場合には、その支払いを加害者側に求めることができます。たとえば、植物状態になった方の生命を維持するために必要な治療などが考えられます。

  （３）③将来の手術費の例外
  　「将来の手術費」は、「症状固定前に手術を行えない事情があり、将来的に行う手術」を対象としています。将来の手術費についても、その必要性と相当性が認められる場合には、その支払いを加害者側に求めることができます。たとえば、被害者の成長を待って行うべき手術などが考えられます。 質問文では、小学生のお子さんが大腿骨骨折の大けがを負い、手術・治療は終了している（＝症状固定の状態）ものの、高校生くらいに成長した際に、再手術が必要ということです。この手術にかかる費用は「将来の手術費」に該当します。お子さんが成長期にあり、医師も数年後の手術が妥当と考えていることからすれば、「将来の手術費」として、加害者側にその賠償を求めることができる可能性があります。