高次脳機能障害の後遺障害と賠償金、慰謝料相場を解説

2020.3.17(最終更新日:2020.3.17)
監修者:日本交通法学会正会員 倉橋芳英弁護士

1 高次脳機能障害の後遺障害等級認定

後遺障害等級認定の難しさ

高次脳機能障害は、数ある後遺障害の中でも、申請に最も専門性を要する難しい後遺障害です。

高次脳機能障害が認定されるためには、画像検査所見での局在性脳損傷(頭蓋内血腫や脳挫傷など)、びまん性脳損傷(病変がはっきりと限定することができずに広範囲に広がっている状態)の有無の確認が必要です。そして、画像所見以外の臨床所見として、受傷時の意識障害の有無・程度・持続時間、神経症状の経過、認知機能を評価する神経心理学的検査なども必要になります。これらの医療情報は、高次脳機能障害の後遺障害認定の際に、重要な情報となります。
しかし、これらの医療情報は、高次脳機能障害の程度を把握するために絶対的なものというわけではなく、「障害の参考資料」という位置付けとなります。

高次脳機能障害は、認定機関である自賠責保険(共済)審査会において「特定事案」とされ等級認定の審査が行われます。この審査は、原則として書面審査により行われます。そのため、高次脳機能障害が適正な等級として評価されるためには、上記の医療情報に加えて、実生活で、高次脳機能障害の具体的症状である「注意障害」、「記憶障害」、「遂行機能障害」「社会的行動障害」などが具体的にどの様に支障となっているのかを立証する資料を提出しなければなりません。

高次脳機能障害は、「見えない障害」、「隠れた障害」と言われる障害です。診療場面の短い時間で、医師が全ての症状を把握することは困難なこともあり、臨床医が高次脳機能障害の症状や実生活での障害の実態を見落とすことも珍しくありません。仮に臨床医が高次脳機能障害により起きている症状や障害の実態を見落とした場合、適切な後遺障害の認定を受けることはとても難しくなります。

このように、高次脳機能障害では、適切な後遺障害の認定を受けるために、各種の検査による「医療情報」に加え、見落とされやすい「実生活における障害の実態」を立証する資料が必要となります。この点に、高次脳機能障害の後遺障害認定の難しさがあるのです。

専門家によるサポートの重要性

では、高次脳機能障害により生じている「実生活における障害の実態」を適切に認識し評価(主張)できるのは誰でしょうか。

画像検査は、外傷による脳の器質的損傷の程度等によって高次脳機能障害の存在を裏付けるものとなります。神経心理学的検査では、多面的な認知機能を複数の検査によって総合的に判定し数値として明らかにします。
しかし、画像検査では、人格(性格)変化などを測定することはできません。神経心理学的検査では、認知・記憶などの意思疎通能力や注意力などは数値上明らかにすることはできますが、社会行動能力など数値化することができない障害もあります。

数値に表すことのできない障害の実態を適切に認識し評価(主張)できるのは、一番身近にいるご家族などということになります。そして、高次脳機能障害の等級認定では、この数字に表すことができない障害の実態が決定的に重要となります。

高次脳機能障害で適切な等級認定を受けるためには、①医療情報を的確に整理し、②適時に必要な検査を実施して検査結果を確認し、③実生活における障害の実態を立証する資料を作成する必要があります。これらを、被害者やご家族などが的確に行うことは容易ではありません。

高次脳機能障害では、適切な後遺障害の認定のために、高次脳機能障害の特性や自賠責保険での認定実務に精通した専門家によるサポートが特に重要となります。当事務所では、被害者本人の障害を一番理解できるご家族や友人、職場の仲間など身近な存在である方々からの証言をもとに実生活における障害の実態を立証する資料を考案し、その他の医療情報とともに、より適正な等級が認定されるようなサポート体制を整えています。

また、交通事故による外傷で高次脳機能障害が残るほどの受傷をした場合、高次脳機能障害だけではなく、骨折後の神経障害、可動域制限などの整形外科的後遺症や、視覚・嗅覚・味覚等の眼科・耳鼻科的な後遺症など、高次脳機能障害以外の後遺障害が残存している場合が多くあります。
後遺障害の等級は、身体を「解剖学的観点」から10の部位に分け、次にそれぞれの部位における身体障害を機能の面に重点を置いた「生理学的観点」から35の障害郡に分類して評価されます。それぞれの症状に対して、診療や検査などが行われていない場合、高次脳機能障害だけの等級認定となってしまうこともあります。この点でも、交通事故の後遺障害認定の実務に精通した専門家のサポートが重要になります。

高次脳機能障害の審査対象となる事案

高次脳機能障害は、「見えない障害」と言われ、診療医が高次脳機能障害に気付かない可能性もあります。そのため、自賠責保険では、高次脳機能障害については審査対象選定の基準を定めて慎重に選定を行っています。

自賠責保険の審査対象とならなければ、高次脳機能障害の後遺障害が認定されることはありません。したがって、審査の入口として、自賠責の審査対象基準を正確に把握したうえで、診断書などの資料を揃えていくことが重要になります。

【自賠責保険が高次脳機能障害審査の対象とする事案】

A.後遺障害診断書において、高次脳機能障害を示唆する症状の残存が認められる場合(高次脳機能障害や脳の器質的損傷の診断名またはMTBIや軽度外傷性脳損傷の診断名が記載されている等)

全件高次脳機能障害に関する調査を実施の上で、自賠責保険(共済)審査会において審査を行う。

B.後遺障害診断書において、高次脳機能障害を示唆する症状の残存が認められない場合(高次脳機能障害や脳の器質的損傷の診断名またはMTBIや軽度外傷性脳損傷の診断名が記載されていない等)

以下の①~⑤の条件のいずれかに該当する事案は、高次脳機能障害(または脳の器質的損傷)の診断が行われていないとしても、見落とされている可能性が高いため、慎重に審査を行う。
具体的には、原則として被害者本人および家族に対して、脳外傷による高次脳機能障害の症状が残存しているか否かの確認を行い、その結果、高次脳機能障害を示唆する症状の残存が認められる場合には、高次脳機能障害に関する調査を実施の上で、自賠責保険(共済)審査会にて審査を行う。

  • ①初診時に頭部外傷の診断があり、経過の診断書において、高次脳機能障害、脳挫傷(後遺症)、びまん性軸索損傷、びまん性脳損傷、MTBI、軽度外傷性脳損傷等の診断がなされている症例
  • ②初診時に頭部外傷の診断があり、経過の診断書において、認知・行動・情緒障害を示唆する具体的な症状、あるいは失調性歩行、痙性片麻痺など高次脳機能障害に伴いやすい神経系統の障害が認められる症例
  • ③経過の診断書において、初診時の頭部画像所見として頭蓋内病変が記述されている症例
  • ④初診時に頭部外傷の診断があり、初診病院の経過診断書において、当初の意識障害(半昏睡~昏睡で開眼・応答しない状態:JCSが3~2桁、GCSが12点以下)が少なくとも6時間以上、もしくは、健忘あるいは軽度意識障害(JCSが1桁、GCSが13~14点)が少なくとも1週間以上続いていることが確認できる症例
  • ⑤その他、脳外傷による高次脳機能障害が疑われる症例

外傷と高次脳機能障害の因果関係

自賠責保険の審査対象となると、交通事故の脳外傷により高次脳機能障害が発症・残存したかが審査されます。この審査にあたり、重要なポイントは、①意識障害の有無とその程度、②画像所見、③因果関係の判定(他の疾患との識別)です。

この3つの重要なポイントを踏まえたうえで、正確な資料を漏れなく揃えていくことが、高次脳機能障害の後遺障害の認定では重要となります。

①意識障害の有無とその程度

脳外傷による高次脳機能障害は、一般に、意識障害を伴うような頭部外傷後に起こりやすいとされています。意識障害は、事故の外力による(一次性)びまん性脳損傷の場合は事故直後から発生しますが、頭蓋内血種や脳腫脹の増悪による(二次性)脳損傷の場合は、事故から一定期間経過後に深まるという特徴があります。

②画像所見

脳外傷の画像検査は、CTとMRIが重視されます。ただし、CTでは微細な脳損傷を検出するには不十分なため、外傷後できるだけ早くMRIを撮影することが望ましいです。

びまん性軸索損傷を含むびまん性脳損傷の場合には、外傷直後のCTやMRIで頭蓋内病変や脳挫傷が直接確認できずに正常に見える場合があります。そのような場合には、画像上の異常を経時的に把握することが重要です。外傷直後には正常に見えても、その後の脳内の画像の経過から外傷による脳損傷を裏付けることができる場合があります。

③因果関係の判定

脳外傷による高次脳機能障害の症状を医学的に判定するためには、画像所見だけでなく、意識障害の有無・程度・持続時間、精神・神経症状の経過、認知機能を評価するための神経心理学的検査を総合的に検討することが重要とされています。
したがって、意識障害に関する資料、画像資料、症状に関する検査結果や資料などの全ての資料を的確に揃えていくことが重要になります。

高次脳機能障害の後遺障害等級と認定基準

外傷による高次脳機能障害であることが認められた場合、次は、高次脳機能障害の程度の審査が行われます。この段階で、どれだけ正確に障害の程度を明らかにすることができるかで、最終的な賠償金額が大きく変わります。

等級認定あたって自賠責保険に提出する資料としては、①意識障害の程度・持続時間を立証する資料である「頭部外傷後の意識障害についての所見」、②高次脳機能障害の障害の内容・程度を立証するために診療医に作成してもらう資料である「神経系統の障害に関する医学的意見」、③家族や介護者に作成してもらう資料である「日常生活状況報告」などがあります。これらの資料を正確に整合的に作成することが重要です。これらの自賠責様式の資料の作成にあわせて、障害の内容・程度を証するのに役立つその他の資料の提出も検討します。

自賠責の認定実務では、労働能力の喪失の程度を判断するにあたって、行動障害や人格変化を原因とした社会的行動障害が重視されています。社会的行動障害があれば、労働能力をかなりの程度喪失すると考えられています。したがって、社会的行動能力の低下が見られる場合には、その内容や程度を詳細に立証していくことで、適正な後遺障害の認定につながります。

自賠責保険の高次脳機能障害の認定基準は、次のようになっています。

等級 障害認定基準 補足的な考え方
1級3号 「神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し,常に介護を要するもの」 「身体機能は残存しているが高度の痴呆があるために,生活維持に必要な身の回り動作に全面的介護を要するもの」
2級3号 「神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し,随時介護を必要とするもの」 「著しい判断力の低下や情動の不安定などがあって,一人で外出するこができず,日常の生活範囲は自宅内に限定されている。身体動作的には排泄,食事などの活動を行うことができても,生命維持に必要な身辺動作に,家族からの声掛けや看視を欠かすことができないもの」
3級3号 「神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し,終身労務に服することができないもの」 「自宅周辺を一人で外出できるなど,日常の生活範囲は自宅に限定されていない。また声掛けや,介助なしでも日常の動作を行える。しかし記憶や注意力,新しいことを学習する能力,障害の自己認識,円滑な対人関係維持能力などに著しい障害があって,一般就労が全くできないか,困難なもの」
5級2号 「神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し,特に軽易な労務以外の労務に服することができないもの」 「単純繰り返し作業などに限定すれば,一般就労も可能。ただし新しい作業を学習できなかったり,環境が変わると作業を継続できなくなるなどの問題がある。このため一般人に比較して作業能力が著しく制限されており,就労の維持には職場の理解と援助を欠かすことができないもの」
7級4号 「神経系統の機能又は精神に障害を残し,軽易な労務以外の労務に服することができないもの」 「一般就労を維持できるが,作業の手順が悪い,約束を忘れる,ミスが多いなどのことから一般人と同等の作業を行うことができないもの」
9級10号 「神経系統の機能又は精神に障害を残し,服することができる労務が相当な程度に制限されるもの」 「一般就労を維持できるが,問題解決能力などに障害が残り,作業効率や作業持続力などに問題があるもの」

2 高次脳機能障害で請求可能な賠償金

交通事故によって高次脳機能障害になると、治療期間中や治療後に、様々な金銭的な損害が発生するため、以下のような賠償金を請求することができます。

治療関係費

必要かつ相当な実費全額が賠償されます。
交通事故の場合でも健康保険証を提示することで、健康保険制度を利用することができます。ただし、この場合には、自賠責の定型様式による診断書、診療報酬明細書、後遺障害診断書を書いてもらえないことがありますので、事前に病院と相談されてください。

入院雑費

入院1日につき、裁判所基準では1500円、自賠責基準では1100円が認められます。

付添費用

医師の指示または受傷の程度、被害者の年齢などにより必要があれば、被害者本人の損害として認められます。症状の程度により、また、被害者が幼児・児童である場合には、1~3割の範囲で増額されることがあります。

将来介護費

医師の指示または症状の程度により必要があれば、損害として認められます。
一生分の介護費用を請求することになりますので、必要となる介護の内容によっては莫大な賠償額になります。

高次脳機能障害の将来介護費用の裁判例の傾向としては、1級と2級の事案では高額な将来介護費用が認められるケースが多いです。3級の事案では、将来介護費用が認められることは多いものの、1級や2級と比べると低い額となることが多いです。5級の事案では、将来介護費用が認められないケースも相当数あり、認められても3級の場合よりもさらに低い金額となることが多いです。7級以下の事案では、将来介護費用が認められるケースがそもそも少なくなっています。

もっとも、将来介護費用は、後遺障害の等級だけから直ちに決まるわけではありません。結局は、日常生活上の動作の自立の程度やこれに対する介護体制の事実認定によって将来介護費用は決まります。そのため、後遺障害の認定手続の際に、しっかりとした資料を揃えることは、将来介護費用の請求の際にも大いに役立ちます。

家屋・自動車等改造費

受傷の内容、後遺症の程度・内容を具体的に検討し、必要性が認められれば相当額が認められます。浴室・トイレ・出入口・自動車の改造費などが認められています。なお、転居が必要となった場合には、転居費用や家賃差額が認められることもあります。

休業損害

治療中に、事故によるケガの影響で収入が減少した場合には、現実の減収額が休業損害として認められます。
なお、外には働きに出ていない家事従事者(一般にいう「主婦」)の方は、現実の収入減少はありませんが、家事従事者としての休業損害が認められます。

後遺症逸失利益

高次脳機能障害の症状により、将来の就労に支障が出ることについての賠償です。事故時の年齢や事故前の年収、後遺症の程度により金額が決まります。一生分の請求になるため、賠償額が大きくなることが多いです。

傷害慰謝料

交通事故でケガをしたことによる精神的苦痛に対する賠償です。入通院期間に応じて金額が決まります。裁判所の傷害慰謝料の基準は、次の表のとおりです。

後遺症慰謝料

高次脳機能障害の後遺障害が残ったことによる精神的苦痛に対する賠償です。認定された等級により金額が決まります。裁判所の後遺症慰謝料の金額は、次のようになっています。

第1級 第2級 第3級
2800万円 2370万円 1990万円
第5級 第7級 第9級
1400万円 1000万円 690万円

3 損害賠償額 3つの基準

交通事故による損害賠償額の計算方法には、『自賠責基準』、『任意保険基準』、『裁判所基準』3つの基準があります。

『自賠責基準』は、自賠責保険で定められた算定方法による最低限の賠償基準です。

『任意保険基準』は、各保険会社が定めている算定方法による賠償基準です。自賠責基準よる最低限の金額よりは高い基準であるとされています。しかし、示談交渉の際に任意保険会社が提示してくる金額は、自賠責基準の最低限の金額とほとんど同じ金額であることが多く、次に述べる裁判所基準の金額よりは、かなり低い金額です。

『裁判所基準』は、裁判所の損害算定方法による賠償基準です。裁判所は、法を適用して判断する機関ですので、裁判所基準による賠償額が本来の正しい賠償額といえます。そして、裁判所基準による金額は、『自賠責基準』や『任意保険基準』よりも、かなり高い金額となることが通常です。
弁護士に依頼をして示談をする場合は、裁判所基準をベースに示談をしますので、依頼をしない場合にと比べて、最終的に得ることができる賠償金額は、かなり高額になることが通常です。

高次脳機能障害の事案は、損害額がかなり大きくなることが多いので、弁護士に依頼して、法に則った適正な賠償金で示談をする必要が特に高い事案です。
また、高次脳機能障害で特に問題となる「将来介護費用」などは、任意保険会社がそもそも支払いの提示をして来ないことも多く、こちらから積極的に介護の必要性などを立証して請求をしていかなければ適正な賠償を得ることはできません。

4 当事務所の代表的な解決事例

~高次脳機能障害を負った10代男性が,約850万円の増額を得た事例~

相談のきっかけ

依頼者は大分市在住の10代男性でした。
依頼者は友人のバイクに同乗中,前方から右折して来た車と衝突し,脳挫傷を負いました。
依頼者は,8日間の入院,約1年間の通院の結果,高次脳機能障害7級4号を認定されました。
その際,相手方保険会社から,約4200万円の支払い提示を受け,弁護士に相談に来られました。

当事務所の活動

① 被害者請求の先行
本事案は,示談金が高額で,交渉が長引くと,入金までに時間がかかるものでした。
そこで,自賠責保険に「被害者請求」の手続きを行い,一部の保険金を先行して受領しました。
本事案は,バイク運転者と相手運転者との共同不法行為で生じた損害の為,同乗したバイクの運転者と相手車両の運転者の自賠責保険にそれぞれ被害者請求が可能でした。
これにより,手元に必要なお金がないため,示談に十分な時間が取れなくなるという事態を防ぎました。

② 裁判基準による示談交渉
上記①のあと,保険会社に裁判基準で慰謝料請求を行いました。

解決金額

保険会社当初金額 約4224万円
当事務所が関与した結果 約5078万円

解決のポイント

被害者請求を先に行うことで,余裕をもって保険会社と交渉できました。

5 高次脳機能障害でお困りの方は、当事務所にご相談ください

高次脳機能障害は、交通事故の案件の中でも最も難しい案件といえ、適切な賠償を得るためには高度の専門的な知識が必要になります。

当事務所では、高次脳機能障害の案件を数多く手掛けており、医療機関との関わり方、後遺障害認定手続の実務、保険会社との交渉のポイント、訴訟になった場合の立証資料などについて、様々なノウハウを蓄積しています。

高次脳機能障害は、「見えない障害」と言われ、日常生活や仕事に復帰するまでの間、本人もご家族も、とても不安で辛い思いをされます。
高次脳機能障害の治療やリハビリ、日常生活や仕事への復帰は、本人・ご家族・医療機関のしっかりとした連携が不可欠です。当事務所では、「適切な後遺障害の認定を得て、適正な賠償金を得る」ということにとどまらず、治療やリハビリ、日常生活や仕事への復帰までを、トータルでサポートさせて頂きます。

交通事故による高次脳機能障害でお困りの方は、ぜひ一度、当事務所にご相談ください。

 

(中島八十一・寺島彰編集『高次脳機能障害ハンドブック』、石合純夫著『高次脳機能障害学 第2版』、橋本圭司監修『高次脳機能障害のリハビリがよくわかる本』、「自賠責保険における高次脳機能障害認定システムの充実について」(報告書)(平成30年5月31日付)(自賠責保険における高次脳機能障害認定システム検討委員会著)、『民事交通事故訴訟 損害賠償額算定基準 2020年版』(公益財団法人 日本交通事故相談センター東京支部編) 参照)

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