ご家族のための相談準備シート

交通事故で重いけがを負われた方・ご家族へ。分かる範囲でメモしてください。空欄があっても、そのままご相談いただけます。このページで入力・送信する必要はありません。

1. 事故と、現在の状況

事故が起きた日・場所
相談者とご本人の関係
入院先・病名・手術の有無
現在の状況入院・ICU ／ 手術後 ／ リハビリ ／ 症状固定前 ／ 申請中 ／ 示談前
意思疎通・来所の状況

2. 医師・保険会社からの説明

治療や今後の見通し、支払い状況、治療費打ち切り、症状固定・示談の話など

3. 事故前と比べて変わったこと

移動・食事・着替えの介助 ／ 記憶・注意・行動の変化 ／ 仕事・家事・学校への影響

4. 相談で特に聞きたいこと

治療費・休業損害 ／ 後遺障害 ／ 将来の収入・介護費 ／ 保険会社の対応 ／ その他

お手元にあれば、ご用意ください

□ 診断書・医師からの説明資料　□ 保険会社からの書類・提示書　□ 保険証券・契約内容
□ 収入や休業が分かる資料　□ 症状・介護のメモ　□ 後遺障害の申請資料・認定結果

弁護士法人 大分みんなの法律事務所 ／ 相談予約 0120-367-602
予約受付24時間365日 ／ 弁護士との相談 平日9:00〜19:00
正式なご依頼に必要な本人の意思確認・代理権等は、状況に応じてご案内します。